江苏省常州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2017）苏04民终3482号

上诉人（原审原告）：中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司，住所地常州市。

负责人：汪伟，该公司总经理。

委托诉讼代理人：陶一鸣，江苏日月泰律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：陈普辉，男，汉族，1993年9月11日生，住西安市临潼区。

委托诉讼代理人：潘晓波，常州常广焊接技术有限公司员工。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人陈普辉意外伤害保险合同纠纷一案，不服常州市武进区人民法院（2017）苏0412民初10号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月23日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人委托诉讼代理人陶一鸣、被上诉人委托诉讼代理人潘晓波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人人保公司上诉请求：请求撤销原审判决，依法改判；本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由如下：首先，保险合同约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》是2013年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的，上诉人自2014年1月1日起，意外伤害保险均采取该伤残评定标准。《人身保险伤残评定标准》中列明了1-10级的残疾评定标准，该标准是保险合同的重要组成部分，被保险人出险后按该标准评定残疾等级是应该履行的合同义务。其次，保险代理人孙丽瑛作为投保人的代理人，而非我司代理人，其对投保人投保时作出的口头承诺对我司没有约束力，因此我司并未和投保人就意外保险可以按照工伤等级赔偿达成合意，这是投保人的代理人的个人行为。

被上诉人陈普辉答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的请求。

陈普辉向一审法院起诉请求：请求判令人保公司赔偿陈普辉5万元并承担本案诉讼费。

一审法院认定事实：2015年3月30日，常州常广焊接技术有限公司（以下简称常广公司）以陈普辉等17名员工为被保险人，在人保公司投保了团体意外伤害保险，被告出具保险单，载明：保障内容为团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险；保险期间自2015年3月31日至2016年3月30日；团体意外伤害保险保障意外身故、残疾给付，每人保险金额50万元；按保险行业标准《人身保险伤残评定标准》为准，保险金给付比例分为十档，伤残程度一级对应保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例赔10%，每级相差10%；销售渠道为个人营销业务，经办人员周明。2015年8月10日，陈普辉在常广公司操作铣床时，左手被机器卷入发生事故，当日经医院诊断为左手拇指末节指骨骨折。陈普辉的该次事故伤害由武进区人社局认定为工伤，并于2016年4月23日由常州市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为十级伤残。此后，陈普辉就残疾赔偿向人保公司理赔遭拒，遂诉至法院。

团体意外伤害保险条款载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》前言载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最终为一级，最轻为十级；第7.3条上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍载明：10级残疾为一上肢三大关节中，因骨折累计关节面导致一个关节功能部分丧失，或双上肢长度相差大于等于4cm；9级残疾为双手缺失（或丧失功能）大于等于10%，或双上肢长度相差大于等于10cm；一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%。

另查明，孙丽瑛从事保险代理工作，其非人保公司员工。在常广公司此前为员工所投保险期限届满、欲办理新的保险时，孙丽瑛从人保公司相关业务员处了解到本案保险产品，得知发生工伤十级伤残可按10%的比例赔偿5万元，遂以其他业务员的名义实际办理了本案保险，取得了保险佣金。常广公司投保过程中，孙丽瑛按上述赔偿标准进行了说明，双方达成一致意见后孙丽瑛在投保单中填写了“投保人及其联系人信息”，常广公司加盖印章。此后孙丽瑛将投保单交给人保公司，由他人填写保障内容等。生成正式保单后，孙丽瑛将保单、保险条款交给了常广公司。

一审法院认为，该案争议焦点：投保时保险代理人的口头承诺与保险条款不符，保险人如何承担保险责任。该院认为：保险代理人在投保时的口头承诺，影响保险合同之成立，对保险人有约束力；保险单、条款是保险合同成立之后保险人发出的凭证，其内容不必然等同于双方订立合同时的合意。本案中，陈普辉因工伤导致左手拇指末节指骨骨折，按保险条款中《人身保险伤残评定标准》第7.3条的内容，陈普辉伤情构成一手功能丧失18%，即双手功能丧失9%，尚不构成最轻的十级伤残。但本案中，孙丽瑛作为保险代理人，在常广公司投保时对保险的伤残标准认定为与工伤相同，承诺构成工伤十级伤残可按10%的比例赔偿5万元，保险合同关系双方因此达成合意。陈普辉根据投保时达成的合意向保险人索赔，保险人应予赔偿。故该院依法支持陈普辉的诉讼请求。

据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第一百二十七条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司于该判决生效之日起十日内赔偿陈普辉5万元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司负担。

二审中，双方当事人均未提交新的证据，双方当事人对一审查明的事实无异议，故本院对一审查明的事实依法予以确认。

本院认为：

陈普辉的诉讼请求不应予以支持。第一、常广公司与人保公司之间保险合同合法有效，双方应按合同约定履行各自义务。根据涉案团体意外伤害保险合同条款载明“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”的内容，因上诉人人保公司与被上诉人陈普辉均认可按涉案保险条款中《人身保险伤残评定标准》的内容，陈普辉伤情尚不构成最轻的十级伤残；第二、本案中，孙丽瑛并非人保公司员工，涉案保险合同上的经办人也非孙丽瑛本人，且被上诉人陈普辉未有充分证据证明孙丽瑛为人保公司的代理人，被上诉人陈普辉也未有充分证据证明常广公司与人保公司之间就涉案保险合同投保时达成对保险的伤残标准认定为与工伤相同，构成工伤十级伤残可按10%的比例赔偿5万元的合意，故陈普辉的诉讼请求不应予以支持。一审法院判决人保公司赔偿陈普辉5万元不当，应予以纠正。

综上所述，上诉人人保公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销常州市武进区人民法院（2017）苏0412民初10号民事判决；

二、驳回陈普辉的诉讼请求。

一审案件受理费1050元，由被上诉人陈普辉负担；二审案件受理费1050元，由被上诉人陈普辉负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　黄　磊

审 判 员　　王伟庆

审 判 员　　王　莹

二〇一八年一月二十三日

法官助理　　潘　军

书 记 员　　朱羲玲